* Általában csak nagy dózisú benzodiazepinek hirtelen megvonásakor

A súlyosság gyakran a hosszan tartó vagy nagy dózisú használattal, vagy a rövid hatástartamú benzodiazepinek szedésével, illetve bizonyos személyiségtípusokkal, valamint a szorongásra / neurózisra hajló személyiséggel függ össze [32,33]. A megvonási tünetek előfordulási gyakorisága, amelyről a különböző vizsgálatokban beszámoltak, 30 és 100 százalék között váltakozik. Ugyanakkor a "hosszú távú" felhasználók akár 50 százaléka is megtagadja a részvételt, vagy kiesik a megvonási tüneteket tanulmányozó vizsgálatokból. [4,34,35]. (Azaz nem tudjuk, náluk milyen megvonási tünetek jelentkeztek, így sok tünet feltáratlan maradhat. -Sz.G. megj) A beteg részéről a megvonási tünetek elkerülésére való törekvés meghosszabbítja a benzodiazepin használatot, amely gyakran évekig is elhúzódik, amikorra már a kiindulási ok, amiért a gyógyszert eredetileg felírták, már régen nem aktuális. Számos "hosszú távú" felhasználó tudatában van annak, hogy a gyógyszer már nem hatékony, vagy káros mellékhatási vannak, meg is kísérli a leállást, ám az elvonási tünetek megjelenése miatt ez a próbálkozás rendszerint eredménytelen marad[13]. (Ez a gyógyszercsapda - Sz.G.)

A tolerancia és a megvonás mechanizmusa

A benzodiazepinekhez való tolerancia és a megvonási tünetek mögött húzódó farmakológiai mechanizmusok összetettek és még mindig nem egészen tisztázottak. Az agyban a hírvivő molekulák és a gyógyszermolekulák receptorokhoz kötődnek. Amikor valaki tartósan benzókat szed, akkor az un. gátló idegsejtek hatását fokozza a gyógyszer, aminek hatására az izgalmi (aktivitásért) felelős idegsejtek működése gátolt. Az agy azonban ennek hatására megváltoztatja működését, és az izgalmi (szorongásos) hatásért felelős idegsejtek működése fokozódik, a gátló hatású idegsejteké pedig csökken. Ezért kell egyre több benzót szedni, hogy az agyi alkalmazkodási folyamatokat ellensúlyozni lehessen. A hirtelen benzó elhagyás vagy megvonás (amikor valaki úgy dönt, nem szedi többet, vagy elfogy a gyógyszer, vagy felkészületlen orvosa vonja el hirtelen a szert) a beteget hirtelen szembesíti megváltozott agyműködésének következményeivel, vagyis pl. az izgalmi hatások, mint valami áttört gát esetén a víz, elárasztják az agyat, görcsöket, epilepsziát, intenzív szorongást okozva. A lassú, fokozatos elhagyás során a különböző receptorokban bekövetkezett változások helyenként csak lassanként és az egyes receptorokban eltérő mértékben "visszafordíthatóak", ami magyarázhatja az egyéni elvonási tünetek keletkezésének és jelenlétének eltérő időtartamát és a benzodiazepin elvonás estenkénti elhúzódó jellegét [31].

A benzodiazepin függőség diagnózisa

A benzodiazepin függőség legfontosabb jelei: az elvonási tünetek megjelenése a dózis csökkentésénél, illetve a teljes elhagyás megkísérlésénél. A folyamatos benzodiazepin használóknál gyakran következtethetünk függőségre a hosszú távú használat "szenvedéstörténetéből", a receptfelíratások rendszerességéből, az adagolás 
eszkalációjából, a sikertelen kísérletből, hogy csökkentsék, vagy abbahagyják a szerhasználatot, valamint a szorongás magas szintjéből [39, 40, 41,42, 43]. Krónikus benzodiazepin felhasználóknál valószínű, hogy korábban már kábítószer- vagy alkoholfüggőségben is érintettek voltak. [44]. Ugyanígy elmondható, hogy azon krónikus benzodiazepin felhasználók, akik korábban kábítószer- vagy alkoholfüggőségben is érintettek voltak, nagy valószínűséggel függővé fognak válni. [44]. Sajnos a benzodiazepinek hosszú távra történő felírása napjainkban is folytatódó gyakorlat [45] és ez fenntart számos "átfedést" a benzodiazepint használó csoportok között.

Benzodiazepin-függő populáció

Három egymást átfedő benzodiazepin-függő típusú csoport létezik.

Függőség a terápiás adag mennyiségétől

A benzodiazepin-függő betegek legnépesebb csoportja a "hosszú távú" felhasználókból áll, akik a több hónapon vagy akár éveken át rendszeresen felírt recepteknek köszönhetően mintegy "szándékolatlanul" váltak függővé. Ezt a népességet 500 000 és 1 millió fő közé becsülik az Egyesült Királyságban, és 4 millióra az Egyesült Államokban [1]. Számuk világszerte több millióra tehető. [46]. Valószínű, hogy legalább 50 százalékuk függő. Ezen betegek jelentős hányada benzodiazepint altatóként szedő idős nő [8,9] Említésre méltó az a tény is, hogy szorongásoldóként ugyan csökkent a felírt benzodiazepinek mennyisége [39], altatóként azonban nem. Ebben a vonatkozásban ide sorolhatjuk a hasonló hatású szereket is, mint például a zopiklont (nem-benzodiazepin hatóanyagú altató, Zopigen néven forgalmazzák- A ford). Egyéb hosszú távú és valószínűleg függőnek tekinthető felhasználók fizikai és pszichés problémákkal küzdő betegek, valamint az idősotthonok lakói. [46,47, 48, 49,50].

Függőség a nagy dózisú, receptre írt adagtól

A betegek egy körülhatárolható csoportja a receptre felírt benzodiazepinek dózisát szélsőséges mértékben növeli. Eleinte rá tudják venni az orvosukat, hogy azok növeljék a felírt adagot, ám miután elérték a felírható gyógyszermennyiség határát, megpróbálják több orvostól, illetve különféle kórházi osztályokról beszerezni a további "ellátmányt". Ha más forrásból nem sikerül, akkor a benzodiazepin-feketepiachoz folyamodnak.

Rekreációs célú visszaélés

Egyre komolyabb problémát jelent a benzodiazepinek rekreációs kábítószerként való használata [16]. Nem ismeretes, hogy pontosan hányan érintettek, de becslések szerint az 55 milliós népességű Egyesült Királyságban mintegy 200 000 ember és hasonló, vagy nagyobb arányban az Egyesült Államokban, Európában, Ausztráliában és más országokban. A benzodiazepinek gyakran csupán egyik elemét képezik az egyszerre több gyógyszerrel való visszaélésnek. Világszerte jellemző, hogy az opiát, az amfetamin, a kokain és más, illegális kábítószer-használóknak legalább a fele, valamint az alkoholisták nagy része benzodiazepineket is szed [1, 51]. 
További komorbimid (A komorbiditás társuló betegségek együttes előfordulását jelenti. A ford.) felhasználók a mentális zavarban szenvedők, és az egyéb "anyagokkal" való visszaélésben is érintettek. [48, 49]. Vannak, akik elsődleges rekreációs drogként használják a benzodiazepineket, időnként nagy dózisban, intravénásan veszik magukhoz őket, amivel az üszkösödés, a HIV-fertőzés és a hepatitis-C veszélyének teszik ki magukat.[51].

A benzodiazepinek rekreációs szerként való használatának az az oka, hogy ezek a szerek tovább fokozzák a "feldobódottságot", amit a tiltott kábítószerek okoznak; enyhítik a kábítószerek elvonási tüneteit; segítik a serkentő szerek által produkált "feldobódottságból" való visszatérést; illetve, ha nagy dózisban, vagy ha intravénásan adják be őket, "betépettséget" okoznak. Sok illegális benzodiazepin felhasználó válik függővé, és tipikusan jellemzőek rájuk az elvonási tünetek, amelyek akár súlyosak is lehetnek [52,53]. Az a tragikus a rekreációs célú benzodiazepin használatban, hogy nagyrészt kezelési ártalom, amely a kiterjedt, túlzott mértékű felírásból fakad, ami növeli a szer általános hozzáférhetőségét. Az illegális benzodiazepin-hozzáférés fő forrásai a háziorvosok által felírt receptek, valamint a vegyészektől megszerezhető vagy a gyógyszeripari raktárakból ellopott készletek [51]. A "benzók" megtalálhatóak a feketepiacon [54], és lehet rendelni az Interneten is.

(A benzodiazepinekkel való visszaélést is tárgyalja dr. Polgár Patrícia jól áttekinhető, az alapfogalmakat is közérthetően meghatározó, a www.boka.hu/letoltesek/INFO_drog.doc linken található, drogokról szóló összefoglalója. A ford.)

Megbirkózás a benzodiazepinek elvonási tüneteivel

A folyamatos benzodiazepin használat mellékhatásai, a hatásosság hiánya és társadalmi-gazdasági költségei miatt a gyógyszert hosszú távon szedőknek már évekkel ezelőtt javasolták, hogy lehetőség szerint szokjanak le, vagy legalábbis csökkentsék az adagot [5,45]. Azonban a benzodiazepin megvonás tüneteit gyakran rosszul "kezelik" és hírhedetten traumatikus folyamat mind a betegek, mind az orvosok számára. Ám ez a kétes hírnév javarészt nem indokolt, ha az "elvonókúrát" megfontoltan végzik. Az elvonási tünetekkel való megbirkózás folyamatát számos szerző tanulmányozta. [1, 55-57, 58]. Mindnyájan egyetértenek abban, hogy a sikeres leálláshoz a legjobb stratégia az adagolás fokozatos csökkentése és a szükség szerinti lelki támogatás.

A dózis csökkentése

Az adagolás csökkentése változó mértékű a különböző típusú benzodiazepint szedő pácienseknél.

Terápiás-adag felhasználók

A benzodiazepineket fokozatosan csökkenő adagban kell szedni, mivel a hirtelen megvonás, különösen a nagyobb dózisok esetében, görcsöket, akut pszichotikus állapotokat és más súlyos reakciókat idézhet elő (3. táblázat). A betegek számára javasolt a terápiás adagot fokozatosan kell csökkenteni, 1-2 hetente körülbelül a napi adag egynyolcadával-egytizedével [59, 60]. A túl gyors, egyre nagyobb mértékben való csökkentés, mint pl. az eredeti dózis 25-50 százalékos vagy még gyorsabb csökkentése 1-2 hetente, különösen a nagypotenciálú vagy gyorsan felszívódó benzót szedő betegeknél nő a megvonási tünetek valószínűsége, a vizsgálatokból való lemorzsolódás esélye, a pszichológiai támogatás szükségessége, s a későbbekben a visszaesés esélye. [11, 12, 35]. (4. táblázat) Emiatt az elvonás arányát egyedileg kell megállapítani, mégpedig a páciens igényei illetve olyan tényezők figyelembevételével, mint a dózis, a benzodiazepin típusa, a felírás okai, az életmód, a személyiség, a környezeti stresszorok, és a rendelkezésre álló támogatás mértéke. Egyes szerzők azt sugallják, hogy a leszoktatás optimális időtartama 6-8 hét, ám néhány betegnél szükség lehet egy vagy több évre is [1, 59]. Ideális esetben a beteg az orvos tanácsait és információit tudomásul véve, a beteg meghatározhatja a saját személyes gyógyszercsökkentésének arányát és bármilyen orvosilag elfogadható mértékű ütemben haladhat. (A probléma lényegében az, hogy hiába káros a nyugtatók és altatók szedése, ha a beteg alaproblémája, amire szedi, nem oldódik meg azzal, hogy leszokik a káros benzókról. Mivel a pszichiáterek a valós okok kezelése helyett írják fel a benzókat, a benzók elhagyásával visszatérnek az eredeti problémák. Ez az egész azért ördögi kör, mert a pszichiátria a gyógyszeripar támogatásával kiszorította az egészségügyi ellátásból a sokszor végleges megoldást nyújtani tudó pszichoterápiát, dominálni akarja a pszichés zavarok kezelését, miközben erre valójában alkalmatlan. - Sz.G.)

A személyre szabott megközelítés következtében valószínűleg az elvonással kapcsolatos vizsgálatokban is kevesebb beteg morzsolódik le. A gyógyszer "beállítások" általános gyakorlatában még olyan minimális beavatkozással is, mint a levélben való informálással vagy rövid konzultációval, hatékonyan lehet csökkenti, vagy abbahagyni a benzodiazepinek szedését, mellékhatások nélkül.

4. táblázat. Hozzávetőlegesen egyenértékű dózisok és a benzodiazepinek leépítésének felezési ideje 
(A felezési idő azt jelenti, hogy a gyógyszer szintje a vérben mennyi idő alatt csökken le a felére.- Sz.G.)

(Magyarországon forgalomban van még a medazepam is, Medazepam-Q, illetve Rudotel gyógyszernéven, a midazolam Dormicum, és a brotizolam Lendormin gyógyszernéven. A ford.)

*A klinikai hatás az altató vagy szorongásoldó profilok között egyénenként változhat, az egymásnak megfeleltetett adagok hozzávetőlegesek. Azonos hatás alatt azt kell érteni, hogy pl. 0.5 mg Xanax hatásának 10 mg Seduxen felel meg.

Az egyik kontrollált klinikai vizsgálatban 191, főként idős, a benzodizepint hosszú távon altatószerként használó személy 6 hónapon belül jelentős mértékben csökkentette a dózist vagy teljesen elhagyta a gyógyszert [9 ]. A pácienseknek levélben küldött tanács mindössze ennyi volt: "Egy-két hetente próbálja meg a felére csökkenteni a tabletták mennyiségét!". Azok, akik 25 százalékkal vagy még nagyobb mértékben csökkentették az adagot, javulást mutattak a mentális és fizikai egészség terén, nem jelentettek elvonási tüneteket vagy alvásproblémát, és esetükben kevesebb orvosi konzultáció volt szükséges. Egy másik kontrollált vizsgálatban, 192 idős felhasználó fokozatosan csökkentette az adagolást több mint 8-9 hétig tartó placeboszedés segítségével[8]. Nyolcvan százalékukat "sikeresen leszokottnak" lehetett minősíteni a "benzó" elhagyása után 6 hónappal is. Ezek a betegek javulást mutattak a kognitív és pszichomotoros (gondolkodás, emlékezés, stb.) teljesítményben, és nem különböztek alvásminőségükben és megvonási tüneteikben sem a kontrollszemélyekétől, akik továbbra is folyamatosan benzodiazepint szedtek.

Néhány betegnél, különösen azoknál, akik szorongásra szednek "benzót", vagy pedig nagy potenciálú (erős) benzodiazepint alkalmaznak, mint a lorazepam (nálunk nincs forgalomban- A ford.), az alprazolam (Xanax, Frontin) és a clonazepam (Rivotril) előnyös az elvonáshoz diazepam (Valium, Seduxen) segítségét igénybe venni. (4. táblázat). E gyógyszer lassú lebomlásával biztosítani lehet a vérben lévő koncentráció fokozatos csökkenését, miközben a kis adagokat tartalmazó "kiszerelés" lehetővé teszi a fokozatos dóziscsökkentést. 
Egy adott benzodiazepinről szakaszosan lehetséges átváltani a diazepamra (Valium, Seduxen), fontos, hogy azonos erősségűek legyenek a különböző benzodiazepinek (4. táblázat). Részletek és példák az elvonási "menetrendekről" a benzodiazepin-fajták eltérő adagjairól megtalálhatók az Interneten [57] és egyéb hivatkozásokban [1, 56, 60]. 
(Növekvő problémát okoz az elnyújtott felszívódású gyógyszerek -pl. Xanax SR- alkalmzása, ugyanis ezt a tablettát nem lehet felezni, aprítani. Ilyenkor először vissza kell állni a nem elnyújtott szer használatára, és a folyamatos vérszint fenntartására gyakrabban kis adagokat kell bevenni. Majd ezután lehet nekiállni csökkenteni.-Sz.G. megj.)

A nagy dózissal visszaélők

A fentiektől különböző elvonási megközelítésre van szükség azoknál, akik nagy dózisú benzodiazepinnel élnek vissza, és akiknél a benzodiazepin használat gyakran részét képezi valamiféle kombinált szer-visszaélésnek. Ezeknél a betegeknél szükség lehet az elsődleges kábítószertől való "méregtelenítésre" és viszonylag gyors ütemű benzodiazepin elvonásra, diazepam (Valium, Seduxen) helyettesítéssel és fokozatos, szokásosan 2 - 3 hét alatti csökkentéssel. A görcsök megjelenése általában megelőzhető mérsékelt adag diazepammal (10 mg), de egyes szerzők a karbamazepin (Tegretol) áldásos hatására esküsznek. [61,62].(A karbamazepin egy epilepsziaellenes szer. A ford.)

Adjuváns szerek (kiegészítő szerek)

Számos szert vizsgálnak, hogy képesek-e enyhíteni a benzodiazepin megvonási tüneteket, de egyik sem bizonyult hasznosnak azoknál a pácienseknél, akik terápiás dózisú "benzókat" szednek [1]. A vizsgált szerek közé tartoznak bizonyos antidepresszánsok [34,63], béta-blokkolók [4],a buspiron [64,65], karbamazepin és egyéb görcsgátlók [61,62,66], flumazenil [1, 67,68], kaptodiamin [69], gabapentin [70] és egyéb szerekkel is folyik vizsgálat [71,72, 73]. Az elvonási tünetek enyhítésére olyan, nem-benzodiazepin GABA receptor agonista, mint a zopiklon (nálunk: Zopigen és Imovane néven futó altató) pedig ellenjavallt, hiszen ugyanolyanok a hátrányai, mint a benzodiazepineknek. [74].

Lelki támogatás

Az elvonás során a szükséges lelki támogatás változó mértékű: lehet egyetlen rövid konzultáció vagy levél is, [9] többféle kognitív terápia, viselkedés- vagy egyéb terápia, s a terápia kifejezetten irányulhat a szorongásra és a stresszel való megküzdési stratégiákra [1, 56]. A támogatónak szükség esetén rendelkezésre kell állnia az elvonás procedúrája alatt és után is, mivel a betegek még néhány hónapig továbbra is "sebezhetőek". Az elvonási tünetekről tájékoztatni kell őket, és hasznos szokott lenni egy támogató szervezet, vagy intézmény biztosítása is.

A megvonás eredményességéről

A gondosan kézben tartott "elvonókúra" megfelelő lelki támogatással, motivált betegek esetében: a siker aránya a benzodiazepinekről való leállás tekintetében 70-80 százalék lehet [8,13,34,35]. A sikeres elhagyás nem feltétlenül függ a használat időtartamától, a benzodiazepin típusától vagy az adagolásától, a tünetek súlyosságától, a pszichiátriai előélettől vagy a személyiségzavaroktól, bár a tünetek súlyosabbak a szorongásos egyéneknél [13,32,33,65]. A visszaesési ráta a megvonás után 1-5 éven belül 8 és 57 százalék között váltakozik a különböző vizsgálatokban [8,11, 13,34,75], de valószínűleg személyre szabott programokkal minimalizálni lehet. Néhány beteg ideiglenesen visszaesik az elvonás után, de a legtöbb megint leáll, vagy jelentős mértékben csökkenti az adagolást [34,75].

Következtetések