Dr. Csorba József

Metadon szubsztitúciós kezelés

- Történeti áttekintés
- A metadon-kezelés magyarországi jelenlegi gyakorlata
- A metadon-kezelés hatásainak rövid áttekintése
- Alternatív szubsztitúciós programok

A Metadon egy hosszú hatású, szintetikus opioid agonista, kb. 30 éve használják az ópiátfüggô betegek kezelésére.

Világszerte három típusú kezelési protokollt alkalmaznak a metadonnal kapcsolatosan:

Rövid detoxikációs kezelés, amely gyors ritmusú csökkentést jelent, a kezelés idôtartama maximum 30 nap. A kezelés célja a detoxikáció, a minél gyorsabb ópiátmentesség elérése.
Hosszú távú detoxikációs kezelés, ahol a csökkentés ritmusa lassúbb, fokozatosan történik, és általában hosszú ópiátfüggôségi múlttal rendelkezô pácienseknél használják. A kezelés idôtartama ilyen esetekben változó, 1 hónaptól 6 hónapig. A kezelés célja ebben az esetben is az ópiátmentesség elérése.
Szubsztituciós (hosszútávú fenntartó) kezelés, ahol a metadon adag hosszú távon fennmarad, mivel a csökkentési próbálkozások mindig újabb visszaeséssel járnak. A szubsztituciós kezelés akár évekig is folytatódhat. Olyan ópiátfogyasztó populációnál javasolják, ahol belátható idôn belül az ópiátmentesség nem érhetô el.
Jelenlegi cikkünkben elsôsorban a szubsztituciós (hosszútávú fenntartó) metadon-kezelésrôl írunk.



Történeti áttekintés

Az Egyesült Államokban az 50-es évek végén és a 60-as évek elején kezdett elterjedni a szubsztitúciós kezelés, mint hétköznapi kezelés a heroinfüggôk körében. Erre az idôszakra alakult ki az Egyesült Államokban egy olyan krónikus, hosszú ideje ópiátot fogyasztó betegréteg, amelynél az absztinenciát célzó kezelések kudarcot vallottak.

Európában a metadon-kezelés leghamarabb Svédországban kezdôdött, 1967-ben. Ezt követte Hollandia, Nagy-Britannia 1968-ban, Dánia 1970-ben. A 70-es-80-as években szinte minden nyugat-európai országban a metadon-kezelés elfogadott és elterjedt kezelési módszerré vált.

Még a 80-as években a szubsztitúciós programokat sok kritika érte, a 90-es években a legtöbb országban elismerték a fenntartó kezelések fontosságát és hatékonyságát. Ezt hangsúlyozza a E.M.C.D.D.A. (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction) 2000.évi beszámolója.

Ugyanakkor hangsúlyozni kell, hogy az Európai Unión belül is változóak a metadon-kezelési protokollok. Nagy-Britanniában, ahol a heroinfüggô betegek 50%-a részesül metadon-kezelésben, a metadon adagolását a háziorvos végzi, pszichiáter, vagy addiktológus szakmai javaslata alapján.

Franciaországban, ahol a legszigorúbb szabályozás van drogpolitikai szempontból, a heroinfüggô betegek kb. 20%-a részesül metadon szubsztitúciós kezelésben, erre a célra speciálisan kialakított központokban.

Az tapasztalható, hogy az Európai Unióban a szubsztitúciós kezelések egyre jobban elterjednek, egyre több központ foglalkozik ilyen típusú terápiával.

Magyarországon 1992-ben már egyre nagyobb létszámú beteg jelentkezett kezelésre hosszú távú heroinfüggôség miatt, olyan betegpopulációról van szó, amely már túlesett több kórházi, ambuláns, illetve rehabilitációs kezelésen.

A fentiek miatt ebben az évben kezdôdött el Magyarországon a metadon szubsztitúciós kezelés. Ezt az évet történelmi évnek is nevezhetnénk.

Szintén történelmi évként említhetô az 1993-as év, amikor a Fôvárosi ÁNTSZ, felismerve a drogprobléma egyre komolyabb terjedését, engedélyezte hivatalosan is a metadon tartalmú gyógyszerek használatát ópiátfüggôségben.

Az akkori Fôvárosi ÁNTSZ vezetôje hangsúlyozza, hogy a metadon-kezelést a lakosság egészségi állapotának javítása, a szenvedélybetegségek leküzdése és megelôzése érdekében kell alkalmazni. A hosszú távú metadon-kezelés folytatásához az akkor működô két drogambulancia vezetôje illetékes kérelmet benyújtani az állandó lakcím szerinti ÁNTSZ-hez.

Az ÁNTSZ határozat következményeként úgymond hivatalossá vált a metadon-kezelés.

A metadon-kezelésében részesülô betegek száma évrôl-évre fokozatosan növekedett. Egyre több olyan beteg került metadon programba, akinek az elsôdleges drogja a heroin volt. A magyarországi metadon-kezelés történetében szintén fontos év az 1995-ös, amikor a pécsi Drogambulancián is elkezdôdött a metadon-kezelés.

2000. májusában egy harmadik központban, a veszprémi Drogambulancián kezdôdött el a fenntartó metadon-kezelés.

Ezen a három ambuláns központon kívül egyes pszichiátriai, illetve addiktológiai osztályok használták a metadont detoxikációs vagy hosszú távú szubsztitúciós célból.

Szintén fontos eseménynek tekinthetô, hogy a Pszichiátriai Szakmai Kollégium 1997-ben, felismerve a metadon-kezelés fontosságát, összehívta az ügyben érintett szakembereket és egy konszenzus konferencia keretén belül megalkotta a metadon-kezelés szakmai irányelveit. Ezeket a szakmai irányelveket 1999-ben újra tárgyalta és megerôsítette. A jelenleg metadon-kezelést alkalmazó drogambulanciák ezeket a szakmai irányelveket használják.

A mai napig Magyarországon a metadon-kezelés elterjedése sok szakmai, illetve bürokratikus akadályba ütközik. Hangsúlyoznám, hogy pillanatnyilag Magyarországon a hivatalosan regisztrált heroinfüggôknek 0,5%-a részesül fenntartó kezelésben.



A metadon-kezelés hatásainak rövid áttekintése

A metadon-kezeléssel kapcsolatosan a kezdetek óta jelentôs viták folytak a hatékonyság szempontjából. Az évtizedek során mégis kiderült, hogy ez a kezelési módszer egy bizonyos drogfogyasztó populációnál hosszú távon nagyon hatékony tud lenni. Manapság már senki nem vitatja a metadon-kezelés ésszerűségét és hatékonyságát. Egyre több tankönyv, szakirodalmi cikk, kutatás folyik a metadon-kezeléssel kapcsolatosan.

Alapvetôen a metadon-kezelésnek a hatását a következô szempontokból lehet követni:


1. Neuro-fiziológiai-farmakológiai.

A metadon alkalmas az ópiátreceptorok lekötésére, ópiát agonistaként működik. Megfelelô dózisban (a tanulmányok szerint 80 mg) teljes mértékben agonizálja az ópiát receptorokat és megszünteti a nagyfokú ópiátéhséget, a drog utáni sóvárgást. Mint tudjuk, a drog utáni sóvárgás egyik legfontosabb tényezô a betegség kronicizálásában és a gyakori visszaesésben.


2. Pszichiátriai, pszichológiai.

A legtöbb tanulmány hangsúlyozza, hogy az ópiátfüggôség hátterében 60-80%-ban valamilyen pszichés zavar található _ elsôsorban depresszió, _ de gyakori a személyiségzavarok, szorongásos zavarok jelenléte is. A fenti betegségekben a páciensek az ópiátszármazékokat öngyógyítási céllal használják. A megfelelô metadon-kezelést követôen a pszichiátriai betegségbôl fakadó tünetek megszűnnek, vagy nagymértékben csökkennek.


3. Szociális.

A metadon-programok világszerte úgy működnek, hogy a gyógyszeres kezelés mellett jelentôs szociális támogatás is folyik. A szociális támogatás révén a betegek a „drogos életmódból" át tudnak kerülni egy kiegyensúlyozott életbe. Szélesednek az absztinens lakossággal való kapcsolataik. Sok esetben rendezôdnek a lakhatási, jövedelemszerzô, tanulási viszonyok.


4. Kriminális.

Mint mindannyian tudjuk, a beszerzési kriminalitás az ópiát- és fôleg a heroin függôségnek egyik legsúlyosabb tünete. Hamarabb vagy késôbb, szinte minden drogfüggô kriminalitásba szorul, hogy a napi drog dózisát meg tudja szerezni. Emellett a heroinfüggôk egy jelentôs része úgymond „utcai árussá" válik, hogy a saját heroin dózisát meg tudja szerezni. Sajnálatos módon a heroin elterjedésének ez az egyik legjelentôsebb útja. A metadon-kezelés ilyen szempontból kiemelkedô hatással van, és nagymértékben segíti a heroin betegek kivonását a kriminális életmódból. Ezen kívül jelentôs preventív hatása is van, mivel a heroin terjesztési láncot meg tudja szakítani.


5. Ártalomcsökkentés.

Ismeretes mindenki számára, hogy az utolsó évtizedekben az AIDS terjedése milyen komoly problémát jelent az intravénás heroin fogyasztók körében. Magyarországon is már léteznek ilyen páciensek. Ugyanakkor, hangsúlyozni kell, hogy országunkban 35-40%-ban az intravénás drogfogyasztók hepatitisz C, illetve B fertôzöttek. A metadon-kezelés ilyen szempontból jelentôs megelôzô szereppel bír, mivel megszünteti az ópiátkészítményeknek intravénás adagolását. Ugyanakkor, az illegális droghasználat egyéb szomatikus szövôdményeit is jelentôs mértékben kiküszöböli. Országunkban egyik szintén komoly probléma a gyakori droghalál. A droghalál hátterében nagyon sok tényezô említhetô, de a heroin minôsége jelentôs szerepet tölt be. A fenntartó metadon-kezelés nagymértékben tudja csökkenteni a droghalálok arányát.


6. Gazdasági szempontok.

Világszerte nagy figyelmet fordítanak a cost-benefit elemzésekre. Egy bizonyos kezelési forma mennyibe kerül a társadalomnak, milyen egyéb társadalmi költségeket lehet megspórolni egy idôben elkezdett és hatékonyan működô terápiás modellel. A legtöbb cost-benefit tanulmány kimutatta, hogy a metadon-kezelés egy nagyon gazdaságos terápiás forma a társadalom számára. Például Svájcban a felmérések azt mutatják, hogy minden egyes frank, amit metadon-kezelésre fordítanak, legalább négy frankot spórol meg az államnak.



A metadon-kezelés magyarországi jelenlegi gyakorlata


Figyelembe véve a Pszichiátria Szakmai Kollégium irányelveit, a következô pontokat érdemes említeni:

1. Indikáció felállítása.

A metadon-kezelés indikációja az ópiátfüggôség. Egyértelműen, hogy ezen belül a heroinfüggôség elsôdleges indikáció. Magyarország ugyanakkor egy speciális terület, ahol még mindig jelentôs létszámban léteznek máktea fogyasztók. Az ô függôségük is alkalmas metadon-kezelésre. Ugyanakkor, hangsúlyozni kell, hogy a világon szakirodalmi adatok errôl a területrôl nincsenek. Empirikus tapasztalataink alapján a hosszú évek _ sok esetben évtizedek óta _ mákteát fogyasztó betegek nagyon jól reagálnak a megfelelô dózisú metadon-kezelésre.

A szubsztitúciós kezelés elkezdése olyan esetekben történik, ahol az anamnézisben több éves (de legalább 3 éves) igazolt ópiátfüggôség van jelen. Az ópiátfüggôség igazolása a következô módon történik: orvosi dokumentáció (kórházi zárójelentés, ambuláns kezelési igazolás, rehabilitációs kezelési igazolás, stb.) és/vagy családi _ elsôsorban szülôk _ által szolgáltatott információk.

Az ópiátfüggô betegnek az anamnézisben legalább három, absztinenciát célzó kezelési próbálkozáson kellett túlesnie. A három kezelésbôl az egyik terápia fekvôbeteg intézetben (kórház, vagy rehabilitációs intézet) kellett, hogy történjen. A kezelések akár rövidebb, vagy hosszabb absztinenciás idôszak után mindig visszaeséssel fejezôdtek be.

Az indikáció megerôsítésében egyes speciális problémák is jelentôs szerepet játszanak: hepatitisz C, B fertôzés, HIV-fertôzés, súlyos szomatikus szövôdmények, terhesség, gyakori kriminalitás, súlyos szociális problémák, stb.

A metadon-kezelés elkezdése mindig egy szakmai stáb döntése alapján történik.


2. A dózis

A szakirodalmi adatok alapján világszerte bebizonyosodott, hogy a metadon fenntartó kezelésnél az a hatékony dózis, amelyik megszünteti a drog utáni sóvárgást, a fizikai és pszichés elvonási tüneteket. Az átlag adag, amit a szakirodalom leír, 75-80 mg, ugyanakkor a metadon adagot mindig egyénileg kell megállapítani, figyelembe véve több tényezôt.


3. Az adagolás technológiája és biztonsága

Az adagolásnál alapvetô fontosságú, hogy a metadon a beteg kezébe ne kerülhessen. Amennyiben ezt biztosítani tudják, akkor minden típusú visszaélés a metadonnal megszüntethetô. Az elsô idôszakban a betegnek személyesen kell jelentkeznie a kezelô központokban a napi metadon adagjáért.

Hat hónap elteltével egyéni mérlegelés alapján, a család bevonásával, a heti hétszeri jelentkezéstôl eltekinthetnek, és a jelentkezések számát lecsökkentik heti 2-3-ra.


4. Hatékonyságellenôrzés

Mivel a kezelés célja elsôdlegesen a drogabsztinencia beállta és a szociális reintegráció, ezeket a szempontokat vizsgálják a kezelés hatékonysága szempontjából. Az absztinencia beállását klinikai vizsgálatok, exploráció és folyamatos szúrópróbaszerű vizeletvizsgálat alapján végezik. A szociális reintegrációt a következô szempontokból vizsgálják: tanulmányok folytatása, újrakezdése, munkába állás, továbbképzés, lakhatási körülmények rendezése, kapcsolatfelvétel, vagy jelentôs javulása a családdal, partnerkapcsolati viszonyok rendezése, nem drogfogyasztó kortársakkal való kapcsolatfelvétel, a kriminalitás ritkulása, megszűnése.


5. A kezelés költségei

Magyarországon a betegeknek a kezelésért nem kell fizetniük. A metadon tartalmú gyógyszert ugyanakkor a betegeknek teljes árban kell téríteni.

Mivel nagyon sok betegnek a havi 15-20.000,-Ft gyógyszerköltség jelentôs (sok esetben kifizethetetlen) megterhelést jelent, fontos lenne, hogy a metadon-kezelés, beleértve a gyógyszert is, ingyenes legyen a betegek számára. Hangsúlyozzuk, hogy az Egyesült Államokban, illetve az Európai Közösség államaiban ez a gyakorlat évtizedek óta így működik.

6. A terápia folyamata

A beteg jelentkezésekor az ambulanciákra, részletes orvosi, pszichiátriai, addiktológiai, pszichológiai, szociális státusz felvétel történik. A fenti információk alapján az ambulancia szakmai stábja döntést hoz a metadon-kezelés elkezdésérôl. Minden esetben hepatitisz, illetve AIDS-szűrés történik. Ezen kívül részletes laboratóriumi vizsgálat és szükség esetén egyéb szakorvosi konzíliumokat végeznek.

A beteget felvilágosítják a metadon-kezelés várható hatásairól és mellékhatásairól, a kezelés folyamatáról. Minden beteggel külön terápiás szerzôdést kötnek, amelyben rögzítik az ambulancia által kínált lehetôségeket és a kezelésben résztvevô páciens kötelességeit.

Minden beteget a gyógyszeres kezelésen kívül csoportos, vagy egyéni pszichoterápiás kezelésbe próbálnak bevonni. Minden esetben a beteg környezetét és szüleit, házastársat, gyerekeit, stb. megpróbálják bevonni a terápiás folyamatba. Esetenként, amennyiben szükség van rá, szociális támogatást is biztosítanak.

Amennyiben a metadon fenntartó kezelés hatékonysága kérdéses, a terápiás szerzôdés megváltoztatása célszerű. Például, emelni kell a pszichoszociális intervenciók menynyiségét, illetve minôségét, szóba jöhet kiegészítô gyógyszeres terápia, a metadon adag naponta többszöri adagolása, esetleg a metadon dózis emelése.



Alternatív szubsztitúciós programok


Habár a metadon a legelterjedtebb szer szubsztitúciós terápia szempontjából, más biokémiai szer is alkalmas fenntartó kezelés folytatására.

A LAAM _ amely egy hosszú hatású metandol _ ópiát antagonista és agonista vegyület, _ használható szubsztitúciós kezelésben. Európában Dániában, Németországban, Spanyolországban, Portugáliában és az Egyesült Államokban használják.

A Buprenorphine _ amely ugyanabban az idôben egy ópiát antagonista és agonista vegyület, szintén használható fenntartó kezelés céljából. A Buprenorphine-t elsôsorban Franciaországban részesítik elônyben, de használják Nagy-Britanniában, Dániában, Németországban, Olaszországban is.

A lassú hatású morfint (slow-release morphine) Ausztriában alkalmazzák szubsztitúciós kezelési céllal.

A Dihydrocodeine-t még a 80-as években alkalmazták szubsztitúciós céllal, de használata az újabb szerek megjelenése után fokozatosan visszaszorult.

Bizonyos országokban a heroint is használják szubsztitúciós fenntartó kezelésben. A heroin szubsztitúciós program leginkább Svájcban elterjedt el, de a többi európai országban is vannak ilyen irányú próbálkozások (Hollandia).

Mivel a szakirodalmi címjegyzék kb. 80 címet tartalmaz, a szerzônél található.

Dr. Csorba József

Nyírô Gyula Kórház

Drogambulancia és Prevenciós Központ

1135 Budapest, Jász u. 84-88.

A bejegyzés trackback címe:

Kommentek:

A hozzászólások a vonatkozó jogszabályok  értelmében felhasználói tartalomnak minősülnek, értük a szolgáltatás technikai  üzemeltetője semmilyen felelősséget nem vállal, azokat nem ellenőrzi. Kifogás esetén forduljon a blog szerkesztőjéhez. Részletek a  Felhasználási feltételekben és az adatvédelmi tájékoztatóban.