SZUBKORTIKÁLIS INTELLIGENCIA CSÖKKENÉS

dr.Molnár Gábor, Farkas András

Budapesti Módszertani Szociális Központ és Intézményei (BMSZKI),

Orvosi Krízis Szolgálat

Megjelent: Révészek, A BMSZKI dolgozóinak lapja, 3(4-5) : 25-26 (2005)

 

 
A szubkortikális demencia fogalma a kompjúter tomográfia (CT) feltalálásáig meglehetõsen bizonytalan volt, hiszen a kéreg alatti struktúrák zavarát csak a neurológiai eltérések alapján lehetett valószínûsíteni, a bizonyítást csak az agy boncolása tette lehetõvé. Ennek ellenére a klasszikus neurológia jól feltárta a szubkortikális mentális hanyatlás típusait. Tárgyalták a thalamusz demenciát, amihez az adatokat elsõsorban a prefrontális leukotómia során nyert tapasztalatok szolgáltatták. A törzsdúcok patológiáját is kísérhette elbutulás, így a Binswanger-féle szubkortikális vaszkuláris encephalopathiában, vagy a Huntington chorea esetében kísérõ jelenség a demencia. A szubkortikális demenciák klasszikus modelljévé a Parkinson-kórban tapasztalható elbutulás vált, ami a betegek 37%-ban fordul elõ egy 1999-es felmérés szerint. A Korsakoff-szindróma tájékozatlansággal, konfabulációval valamint a megjegyzõ emlékezet súlyos zavarával jár, és többnyire a corpus mamillare károsodását találták ebben az állapotban. Az idegsebészet külön csoportban tárgyalja az un. középvonali daganatok eseteit, ahol jellegzetesen demenciával kezdõdik a betegség. Itt többnyire a III.kamra daganataira gondolnak. Érdekes, hogy mind a normo-, mind a hypertensív hydrocephalus a járászavar, fejfájás mellett progresszív mentális hanyatlással jár. A CT birtokában újabban már a BNO külön kórképként tárgyalhatja a szubkortikális vaszkuláris demenciát, hiszen a cerebrovaszkuláris léziók nagyrészt már élõben kimutathatók. Ezzel új távlatok nyíltak meg a neuropszichiátriában, hiszen pontosabbá vált a szubkortikális demenciák diagnózisa. Az új lehetõségek birtokában érdemes újra tanulmányozni ezen betegségek tünettanát.

A BMSZKI Orvosi Krízis Szolgálatán 1998 és 2005 között 32 hajléktalan beteget vizsgáltunk szubkortikális intelligencia csökkenéssel 40-70 éves kor között. Közülük 5-en nõk, 27-en férfiak voltak. A kórképek diagnosztikai megoszlása a következõ : 24 szubkortikális cerebrovaszkulásris lézió, 5 Parkinson-kór, és 1-1 Korsakoff szindróma, Huntington demencia , valamint extrapyramidális szindróma egy gyermekkori chorea minor maradványtüneteként. Minden betegnél részletes neurológiai és pszichiátriai vizsgálat történt, a cerebrovaszkuláris léziókat a különbözõ kórházakban elvégzett agyi CT igazolta. Minden esetben elvégeztük a Mini Mental Tesztet és a betegek nagy részénél alkalmaztuk az Óra Tesztet, az Alzheimer-kór Értékelõ Skálát, a Zung-féle Depresszió és Szorongás, valamint a Beck-féle Depresszió Önértékelõ Skálákat.

Az agyi struktúrák és az intelligencia kapcsolatát a szubkortikális cerebrovaszkuláris betegeken tanulmányozhattuk. Ilyen páciensünk 24 volt, akiknek leggyakrabban a basalis ganglionjaik (13 eset), a periventrikuláris struktúráik (11 eset) és a thalamuszuk (7 eset) károsodott. Ez az adat tulajdonképpen megfelel a klasszikus neurológia klinikai tapasztalatainak, ezen struktúrák eltéréseihez társulva szoktak leggyakrabban a demenciák elõfordulni. Találtunk még pons (3 eset), középagyi (1 eset) léziókat is, míg 5 esetben más struktúrák, fõleg a szubkortikális fehérállomány károsodott. Az intelligencia csökkenéssel döntõ többségben a multiplex szubkortikális cerebrovaszkuláris léziók társultak, a 24 betegbõl 20-nál ilyen pathológia fordult elõ. Általában a léziók kétoldaliak voltak, ilyet tapasztaltunk 14 esetben, mig a többi betegnél a jobb és bal oldali károsodások egyenlõ arányban fordultak elõ.

A szubkortikális demenciák túlnyomó többsége az 50-70 éves kor között jelentkezett. 1 betegünk volt fiatalabb 40 évesnél, 5 beteg 40-49, 14 beteg 50-59, 11 beteg 60-69 éves kor között volt és 1 beteg volt 70 éves.

Az esetek többségében enyhe demenciát találtunk. 11 betegnek (34%) volt enyhe kognitív zavara (MMT összpontszám 26-24 között), 15-nél (47%) a demencia enyhe ( MMT összpontszám 23-1 5-nél (16%) közepes (MMT összpontszáma 17-10 között) és 1-nél (3%) súlyos (MMT összpontszáma 10 alatt) fokú volt.

A demencia tünettanát illetõen 13 esetben (41%) találtunk idõbeli és 10 esetben (31%) térbeli tájékozatlanságot. Tehát itt is, mint a demenciáknál általában, az idõbeli tájékozatlanság gyakoribb a térbelinél.

Az emlékezet vizsgálat alapján a munkamemória 24 betegnél (75%), a hosszútávú emlékezet 20-nál (63%), a rövidtávú emlékezet 13-nál (41%), a biográfiás emlékezet 5-nél (16%) csökkent. Emlékezet interferenciát 16 páciensnél (50%) tapasztaltunk. Tehát az emlékezet mûködés fajtáinak mindegyike károsodhat szubkortikális demenciákban, ezek közül is leggyakrabban a munkamemória és a hosszútávú emlékezet. Érdekes, hogy minden demenciában általában a munkamemória károsodik leghamarabb.

14 esetben (44%) találtunk enyhe gondolkodászavart, ami konfabulációt, rigid, lassult gondolkodást jelentett általában, vagy enyhe incoherenciát. A fogalmakat 21 beteg (66%) nem tudta differenciálni és a közmondásokat 25 páciens (78%) nem tudta értelmezni. 3 betegnek volt pszichózisa, a Korsakoff szindrómás, egy súlyos Parkinson-kóros és a 70 éves idõs thalamusz léziós betegünknek. Szkizofrénia szerû tüneti képet 2 betegnél észleltünk, egyikük Parkinson-kóros volt, a másiknak apró vaszkuláris bilaterális törzsdúc léziója volt. Ez azért érdekes, mert a thalamusz és a törzsdúc betegségeiben viszonylag gyakrabban találnak szkizofrénia szerû tüneteket.

A szubkortikális demenciákhoz nagyon gyakran társultak emocionális zavarok. A mi 32 betegünk közül 27-nek (84%) volt ilyen eltérése. 9 betegnek depressziója, 9-nek apáthiája, 4-nek ingerlékenysége, 2--nek szorongása, 1-nek euphoriája és 1-nek negativizmusa volt. Tehát leggyakrabban depresszió és apathia fordult elõ.

Adataink alapján úgy tûnik, hogy a szubkortikális demencia pszichés képe nem különbözik más demencia formákétól. Jelenleg azt tételezik fel, hogy a szubkortikális struktúrák kortiko-szubkortikális neuronális körökbe ágyazottan teszik lehetõvé az intelligencia mûködésének fenntartását. Az egyik ilyen jelentõs rendszer, ami többek között a munkamemória kialakításában is részt vesz, az un. szubkortikális hurok. Ez a neuronális kör a prefrontális kéregbõl indul, a bazális ganglionok - mediodorsalis thalamusz mag beiktatásával visszatér a prefrontális kéregbe. Jelentõsnek tartják még a kognitív mûködések fenntartásában a thalamokortikális reverberációs köröket is. Az emlékezetmûködésben legalább két kortiko-szubkortikális kör vesz részt. Úgy gondolják, hogy az egyedi emlékek emlékezete a perihirnális-thalamusz rendszer mûködéséhez kötött, ami a perihirnális kéregbõl indul, az entohirnális kéreg-dorsomediális thalamusz magvak - prefrontális kéreg közbeiktatásával visszatér a perihirnális kéreghez. A másik, az un. Papez-gyûrû, vagy hippocampalis rendszer az elemkontextus asszociációk emlékezetéért felelõs, az entohirnális kéregbõl indul, majd a hippocampusz-corpus mamillare-thalamusz anterior magvak-gyrus cinguli és retrospleniális kéreg közvetítésével visszatér az entohirnális kéreghez. Tehát már eddig is több kortiko-szubkortikális rendszert leírtak, ami szerepet játszhat az emberi kognitív mûködésekben, így nem meglepõ, hogy a kéreg alatti struktúrák károsodása is jelentõs intelligencia csökkenést eredményezhet.

Vizsgálataink alapján az állapítható meg, hogy betegeinknél a szubkortikális struktúrák károsodása többnyire enyhébb intelligencia csökkenéssel járt. A tüneti kép elemzése arra utal, hogy a szubkortikális demenciák pszichés képe a szokványos pszichiátriai vizsgálatok alapján nem különbözik más demencia fajtákban megfigyelhetõktõl. Emellett a szubkortikális demenciák nagyon gyakran emocionális zavarokkal járnak együtt.

A szubkortikális demenciák és a hajléktalanság kapcsolatáról elmondható, hogy mint más demenciák esetében is, különösen egyedülálló emberek esetében a mentális hanyatlás elõsegítheti az otthon elvesztését. Vagy nem tudja az illetõ intézni az ügyeit, vagy csalók áldozatává válhat. Igaz, ilyen esetek csak szórványosan fordulnak elõ. Sokkal gyakoribb, hogy a hajléktalan életmóddal járó stressz növeli a demenciák kialakulásának rizikóját, különösen a cerebrovaszkuláris betegségek kialakulásának nagy a valószínûsége ilyen esetekben. Ennek következményeképpen az utcai életre már az enyhén demens hajléktalanok sem képesek, szükségük van szociális otthonokra vagy jobb esetben védett hajléktalan szállókra.

Budapest, 2005.szeptember 14. dr.Molnár Gábor

pszichiáter--neurológus

Irodalom:

1.Horányi Béla: Neurológia.

Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1966.

2.Pléh Csaba, Kovács Gyula és Gulyás Balázs: Kognitív idegtudomány.

Osiris Kiadó, Budapest, 2003.

A bejegyzés trackback címe:

http://addictus.blog.hu/api/trackback/id/tr390145

Kommentek:

A hozzászólások a vonatkozó jogszabályok  értelmében felhasználói tartalomnak minősülnek, értük a szolgáltatás technikai  üzemeltetője semmilyen felelősséget nem vállal, azokat nem ellenőrzi. Kifogás esetén forduljon a blog szerkesztőjéhez. Részletek a  Felhasználási feltételekben.

Nincsenek hozzászólások.